Normotermia perioperatoria / Peri-operative normothermia

Introducción: La hipotermia perioperatoria inadvertida es un desafío para la seguridad del paciente quirúrgico y puede tener un impacto negativo en su recuperación. Materiales y métodos: Se realizó aleatoriamente una encuesta personalizada a anestesiólogos federados que asistieron al Congreso Argentino de Anestesiología realizado en Salta, Argentina, en septiembre de 2007, a fin de obtener un panorama sobre las estrategias de manejo de la temperatura en pacientes bajo anestesia en su medio de trabajo (monitorización, calentamiento activo, métodos de soporte). Resultados: Sobre 92 encuestas realizadas, 85 correspondieron a anestesiólogos argentinos, de los cuales 20 eran jefes de servicio de anestesiología, 59 médicos de planta y 6 residentes de anestesiología. Del total de los profesionales en estudio, 37,6 por ciento trabaja en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 25,9 por ciento en la provincia de Buenos Aires, 5,9 por ciento en la provincia de Córdoba, 5,9 por ciento en la provincia de Salta, 4,7 por ciento en la provincia de Jujuy, 3,5 por ciento en la provincia de Chaco, 3,5 por ciento en la provincia de Santa Fe, 2,4 por ciento en la provincia de Corrientes, 2,4 por ciento en la provincia de Neuquén, 2,4 por ciento en la provincia de Tucumán, 1,2 por ciento en la provincia de Chubut, 1,2 por ciento en la provincia de Mendoza, 1,2 por ciento en la provincia de Santa Cruz, 1,2 por ciento en la provincia de Santiago del Estero y 1,2 por ciento en la provincia de Tierra del Fuego. La media de camas hospitalarias fue de 384,5 para el grupo Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), 111,7 para el grupo Gran Buenos Aires (GBA) y 159,2 para el grupo Interior. La media de quirófanos fue de 10,6 para el grupo CABA, 4,9 para el grupo GBA y 5,1 para el grupo Interior... (TRUNCADO)

Introduction: inadvertent peri-operative hypothermia represents a challenge to the safety of the surgical patient, and can produce a negative impact on recovery. Materials & methods: A randomized personalized survey was made of federated anesthesiologists who attended the Argentine Convention in Salta, Argentina, in September 2007, so as to have an overview of strategies of temperature management in anesthetized patients in the anesthesiologist’s area (monitoring, active heat, supportive methods). Results: Of the 92 professionals surveyed, 85 were Argentine anesthesiologists, 20 were Heads of Service, 59 staff members, and 6 residents in Anesthesiology. From this total, 37,6 percent work in the Autonomous City of Buenos Aires, 25,9 percent in the Province of Buenos Aires, 5,9 percent in Cordoba, 5,9 percent in Salta, 4,7 percent in Jujuy, 3,5 percent in Chaco, 3,5 percent in Santa Fe, 2,4 percent in Neuquén, 2,4 percent in Tucumán, 1,2 percent in Chubut, 1,2 percent in Mendoza, 1,2 percent in Santa Cruz, 1,2 percent in Santiago del Estero, and 1,2 percent in Tierra del Fuego. The average of hospital beds was 384,5 for Buenos Aires City, 111,7 for Greater Buenos Aires and 159,2 for the group of provinces. The average of operating rooms was 10,6 for Buenos Aires City, 4,9 for Greater Buenos Aires, and 5,1 for the group of provinces. Temperature monitoring was used by 63,5 percent of the professionals in pediatric patients, 40 percent in geriatric patients, 14,1 percent in pregnant patients, 50,6 percent in traumatized patients, 51,8 percent in critical patients, and 14,1 percent in all patients. Nasopharyngeal was the preferred location for the sensor (74,1 percent), followed by axillary and tympanic (17,6 percent), skin (14,1 percent), and rectal (12,9 percent) areas... (TRUNCADO)

Introdução: A hipotermia perioperatória inadvertida é um desafio para a segurança do paciente cirúrgico, e pode ter um impacto negativo na recuperação hospitalar. Materiais e métodos: Foi feita aleatoriamente uma pesquisa personalizada a anestesiologistas que participaram do Congresso Argentino de Anestesiologia realizado em Salta, Argentina, em setembro de 2007, a fim de ter um panorama das estratégias de controle da temperatura nos pacientes sob anestesia (monitoração, aquecimento ativo, métodos de suporte). Resultados: Em 92 pesquisas realizadas, 85 corresponderam a anestesiologistas argentinos, dos quais 20 eram chefes de serviço de anestesiologia, 59 médicos de planta e 6 residentes de anestesiologia. Do total dos profissionais do estudo, 37,6 por cento trabalhavam na Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 25,9 por cento na província de Buenos Aires, 5,9 por cento na província de Córdoba, 5,9 por cento na província de Salta, 4,7 por cento na província de Jujuy, 3,5 por cento na província de Chaco, 3,5 por cento na província de Santa Fe, 2,4 por cento na província de Corrientes, 2,4 por cento na província de Neuquén, 2,4 por cento na província de Tucumán, 1,2 por cento na província de Chubut, 1,2 por cento na província de Mendoza, 1,2 por cento na província de Santa Cruz, 1,2 por cento na província de Santiago del Estero e 1,2 por cento na província de Tierra del Fuego. A média de leitos hospitalares foi de 384,5 no grupo Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), 111,7 no grupo Gran Buenos Aires (GBA) e 159,2 no grupo Interior. A média de salas de operações foi de 10,6 no grupo CABA, 4,9 no grupo GBA e 5,1 no grupo Interior. Em relação à monitoração, 63,5 por cento disseram realizá-la em pacientes pediátricos, 40 por cento em pacientes idosos, 14,1 por cento em grávidas, 50,6 por cento em traumatizados, 51,8 por cento em pacientes críticos e 14,1 por cento em todos os pacientes... (TRUNCADO)

Emulsión lipídica: ¿nuevo paradigma para el tratamiento de la toxicidad sistémica por anestésicos locales? / Lipidic emulsion: a new paradigm for the treatment of systemic toxicity due to local anesthetics?

La toxicidad sistémica por sobredosis de anestésico local es una complicación rara pero potencialmente devastadora de la anestesia regional y central neuraxial. El colapso cardiovascular que sigue a la toxicidad sistémica por sobredosis de anestésico local, especialmente la bupivacaína, es extremadamente difícil de tratar usando los fármacos estándares de resucitación, con el potencial resultado de paro cardíaco refractario a esta acción. La terapia con emulsión lipídica puede restaurar rápidamente la circulación luego del colapso cardiovascular inducido por anestésicos locales. Modelos experimentales de toxicidad por anestésicos locales han mostrado un retorno acelerado de la función cardíaca espontánea posterior a una infusión lipídica, tanto en animales intactos como en corazones aislados. Varios reportes de caso se refieren a la extensión de estos hallazgos al área clínica, citando rápidas resucitaciones con lípidos de sujetos con paro cardíaco luego de una anestesia regional. El tratamiento precoz con emulsión lipídica de pacientes con signos neurológicos puede prevenir la parada cardíaca o acelerar el retorno del latido cardíaco espontáneo. Cuando se presenta un individuo con signos de severa toxicidad por anestésico local (inconsciencia, convulsiones tónico-clónicas, colapso cardiovascular), se debe suspender la inyección de anestésico local, pedir ayuda, mantener la vía aérea permeable, administrar oxígeno al 100 por ciento, mantener una adecuada ventilación pulmonar, lograr el control de las convulsiones (benzodiazepinas, tiopental o propofol en dosis incrementales), comenzar una reanimación, administrar bolo intravenoso de Intralipid ® 20 por ciento, 1,5 ml/kg en 1 minuto, continuar RCP, comenzar la infusión intravenosa de Intralipid ® 20 por ciento,0,25 ml/kg.min, continuar RCP y repetir el bolo dos veces con intervalos de 5 minutos si no se restauró una adecuada circulación...

Systemic toxicity caussed by overdose of local anesthetics is a rare complication but it is potentially devastating in regional and central neuraxial anesthesia. The cardiovascular collapse that follows systemic toxicity due to local anesthetics, particularly bupivacaine, is extremely hard to treat with standard resuscitation drugs, with the potential result of treatment-resistant cardiac arrest. Treatment with lipidic emulsion can rapidly restore circulation after cardiovascular collapse induced by local anesthetics. Experimental models of toxicity due to local anesthetics have shown a fast return of spontaneous cardiac function following a lipidic infusion in intact animals as web as in isolated hearts. Several case reports refer to this findings extended to the clinical area, citing fast resuscitation with lipids in patients with cardiac arrest following regional anesthesia. Early treatment with lipidic emulsion of patients with neurological symptoms can prevent cardiac arrest or quicken the return of spontaneous heartbeat. When faced with a patient with signs of severe toxicity due to local anesthetics (unconsciousness, tonic-clonic convulsions, cardiovascular collapse, the following steps must be taken: suspend local anesthetic injection, request help, keep respiratory ducts permeable, supply oxygen at 100 per cent, maintain adequate pulmonary ventilation, control convulsions (benzodiazepine, tiopenthal or propofol in incremental doses), begin cardiopulmonary reanimation, intravenous bolus of Intralipid@ 20 per cent, 1,5 ml/kg in 1 minute, continue CPR and repeat bolus twice at 5 minute intervals if adequate circulation has not been restores. After 5 minutes, increase the rate of infusion to 0,5 ml/kg.min, continue infusion of lipidic emulsion until adequate circulation has be en achieved and continue CPR thraughout the treatment with lipidic emulsion...

A toxicidade sistêmica causada por superdose de anestésico local é uma complicação rara, mas potencialmente devastadora, da anestesia regional e central neuroaxial. O colapso cardiovascular que segue à toxicidade sistêmica por superdose de anestésico local, especialmente a bupivacaína, é extremamente difícil de tratar usando os fármacos padrões de ressuscitação; o resultado potencial é uma parada cardíaca refratária a esta ação. A emulsão lipídica pode restaurar rapidamente a circulação depois de um colapso cardiovascular induzido por anestésicos locais. Modelos experimentais de toxicidade por anestésicos locais mostraram rápida recuperação da função cardíaca espontânea após infusão lipídica, tanto em animais intactos como em corações isolados. Diversos relatórios de caso referidos à extensão destes achados à área clínica citam o uso de lipídeos para a rápida ressuscitação de pacientes com parada cardíaca causada por anestesia regional. O tratamento precoce com emulsão lipídica de pacientes com sinais neurológicas pode prevenir a parada cardíaca ou acelerar o retorno do batimento cardíaco espontâneo. Quando um indivíduo apresenta sintomas de grave toxicidade por anestésico local (inconsciência, convulsões tônico-clônicas, colapso cardiovascular), é necessário suspender a injeção de anestésico local, pedir ajuda, manter a via aérea permeável, administrar oxigênio a 100 por cento, manter uma adequada ventilação pulmonar, controlar as convulsões (benzodiazepinas, tiopental ou propofol em doses incrementais), começar a reanimação cardiopulmonar, administrar bolo intravenoso de Intralipid® 20 por cento, 1,5 ml/kg em 1 minuto, continuar RCP, iniciar infusao intravenosa de Intralipid® 20 por cento, 0,25 ml/kg.min, continuar RCP e repetir duas vezes o bolo, em intervalos de 5 minutos, se nao for restaurada uma adequada circulação...

La filosofía del control del daño en trauma y pacientes en estado crítico. Implicancias para el área de anestesia y terapia intensiva / The philosophy of damage control in trauma and critically iII patients. Implications for the anesthesia and intensive care areas

El trauma exanguinante, a punto de partida de las cavidades corporales, con sus grandes requerimientos de infusión de líquidos y transfusión de glóbulos rojos, plasma y factores de coagulación, enfrenta al paciente al llamado "triángulo de la muerte", dado por la hipotermia, coagulopatía y acidosis. La estrategia de control del daño permite una rápida hemostasia inicial, generalmente con el empaquetamiento de la fuente de la hemorragia (en no más de 60 minutos), la estabilización en el área de cuidados intensivos (expansión, calentamiento, transfusión) y la cirugía definitiva (a las 24-48 horas del trauma inicial). El manejo del paciente crítico debe ser integral, desde el área de recepción inicial hasta la unidad de cuidados intensivos, pasando por el área quirúrgica y de imágenes, constituyendo un todo. El emergentólogo y el anestesiólogo son piezas fundamentales de este equipo de cuidados, ya que pueden prever o establecer la necesidad de instaurar el control del daño en una determinada víctima de trauma.

El salto de la doble hélice. Consecuencias del Proyecto Genoma Humano en la medicina del siglo XXI (Segunda parte) / The leap of the double helix. Consequences of the Human Genome Project in medicine of the 21st century (Part II

El Proyecto Genoma Humano, iniciado en octubre de 1990, ha permitido desentrañar, 12 años después, la secuencia nucleotídica del ADN humano. Este hecho ha producido un avance singular en la medicina moderna, posibilitando a través de la detección de las variaciones nucleotídicas en la secuencia del ADN, el desarrollo de estudios genéticos, la determinación de pronósticos y guías terapéuticas con fármacos, y el desarrollo de nuevas drogas gracias al avance de la farmacogenómica. Todo esto permitiría, en un futuro cercano, la predicción de respuestas a maniobras terapéuticas en los procedimientos de anestesia, cuidados críticos y tratamiento del dolor. Este desarrollo introduce también problemas éticos, específicamente en los campos de la terapia génica y la clonación.

Craneotomía bajo sedación para resección de tumor de fosa cerebral posterior guiada con técnica estereotáxica; reporte de un caso / Awake craniotomy for posterior cerebral fossa tumor resection-case report

La craneotomía bajo sedación para la resección de tumores en la corteza cerebral es una técnica bien establecida que permite el mejor abordaje con una mínima disfunción neurológica (corteza motora y área de la palabra de Broca en el lóbulo frontal, y área de la palabra de Wernicke en el lóbulo temporal). Nosotros reseñamos la técnica anestésica utilizada en la resección de un tumor cerebeloso metastásico en una paciente de sexo femenino de 71 años de edad, tabaquista severa, con un tumor pulmonar sin diagnóstico histológico previo. Con la paciente en posición supina, y bajo una sedación con midazolam y petidina IV, se realizó una broncoscopía con fibrobroncoscopio y una biopsia endobraquial. A continuación se llevó a cabo una marcación estereotáxica guiada por imágenes de tomografía axial computada (TAC), la craneotomía y la resección del tumor. El hombro izquierdo de la paciente fue elevado con compresas, y la cabeza se giró hacia la derecha a fin de mejorar el acceso a la fosa cerebral posterior. Para la craneotomía utilizamos midazolam-droperidol-fentanilo por vía IV más sevofluorano a bajas concentraciones >(0,5-1,5 por ciento) a través de una cánula nasal con oxígeno a 3 l/min. El monitoreo consistió en pulsioximetría, electrocardiografía, medición de la tensión arterial no invasiva ciclada en forma automática, frecuencia respiratoria y crapnografía. El tiempo total de cirugía fue de 285 minutos, siendo bien tolerada. La paciente fue transferida a la Sala de Cuidados Postanestésicos 50 minutos después de finalizada la operación, y dada de alta del hospital después de tres días.

Rol de la ketamina en la anestesia intravenosa total / Role of ketamine in total intravenous anesthesia

La disponibilidad de agentes intravenosos sedativos, hipnóticos, opioides y relajantes musculares de corta duración de acción ha promovido el avance de técnicas de anestesia intravenosa total (TIVA). La TIVA provee una inducción suave, con mínima tos o hipo, con rápido control de la profundidad anestésica y rápida emergencia con poca resaca. Es la mejor opción para pacientes de cirugía laringotraqueal, endoscopía de vías aéreas, anestesia en lugares remotos, pacientes susceptibles de hipertermia maligna o injuria radiactiva o química. La ketamina, un derivado de la fenciclidina, es el único anestésico i.v. con propiedades hipnóticas, analgésicas y amnésicas. Produce una rápida hipnosis con profunda analgesia y amnesia luego de la administración intravenosa de 0,5 a 2 mg/kg o la administración i.m. de 4-6 mg/kg (gran constante keO y rápido equilibrio entre el compartimiento donde ejerce su acción y el plasma). Niveles plasmáticos de 0,2 a 2u/ml de plasma se asocian con anestesia general. Es metabolizada en el hígado a norketamina (30 por ciento de la actividad de la droga madre) y a hidroxinorketamina, y excretada por el riñón. Interactúa con el receptor N metil D aspartato produciendo un antagonismo no competitivo e inhibiendo la actividad del glutamato y del aspartato, bloqueando la producción de óxido nítrico e inhibiendo la liberación intracelular de GMPc. Por otro lado, interactúa con el receptor opioide sigma, produciendo reacciones disfóricas. Interactúa con receptores muscarínicos M, produciendo acciones sobre la memoria, la conciencia, amnesia, dando incremento del tono simpático, broncodilatación y midriasis. La ketamina aumenta la presión intracraneal y la presión intraocular, y está contraindicada en pacientes con aumento de la presión intracraneana (trauma cerebral, masa intracraneal o hemorragia) y en trauma ocular abierto. La ketamina produce estimulación cardiovascular, con aumento de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y del índice cardíaco por liberación de noradrenalina, pero tiene un efecto negativo sobre la contractilidad miocárdica. La ketamina deprime la respiración a dosis mayores de 2 mg/kg o con el uso concomitante de otros depresores...

Manejo de líquidos en el shock traumático / Liquid management in traumatic shock

La injuria traumática puede alterar de muchas maneras la relación transporte de oxígeno/consumo de oxígeno, pudiendo conducir a una situación de shock. El uso de fluidos de reanimación intravenosa durante el tratamiento inicial puede restablecer la perfusión a nivel tisular, mejorando el transporte de oxígeno arterial. Luego de la evaluación inicial debe iniciarse la resucitación con la infusión de 2000 ml de soluciones cristaloides en el adulto, y/o de 20 ml/kg en el paciente pediátrico. En muchos casos debe adicionarse sangre y/o soluciones coloidales para mantener la hemodinamia. El cuidadoso monitoreo del paciente, incluso con la medición de PVC, PWCP, TAM, etc., permite brindarle la mejor opción de tratamiento.